BORANG (A)

                                                                BORANG (A)

BORANG A

[Peraturan 3(1)]

MALAYSIA

Negeri   ……………………………………

                                         Daerah  ……………………………………

AKTA HARTA PUSAKA KECIL (PEMBAHAGIAN) 1955

GUAMAN PEMBAHAGIAN NO. ………………… TAHUN 20……………

Dalam hal Harta Pusaka ……………………………………………………………………………................. si mati Petisyen daripada …………………………………………………………………………………………………….....yang beralamat di ……………………………………………………………………………………………………………………...

PETISYEN DI BAWAH SEKSYEN 8

Saya ………………………………………………………………………………………………… pempetisyen yang dinamakan di atas menyatakan seperti yang berikut:

1.             Nama yang tersebut di atas……………………………………………..................... telah mati di ………………………………………………………………………………………………   pada atau lebih kurang pada ……………………………………………… hari bulan ………………………………… 19…………………………………

2.             Saya adalah orang yang menuntut mempunyai kepentingan dalam harta pusaka tersebut sebagai Benefisiari/Pemiutang/Pembeli/Pegawai Pentadbir Pusaka/Pegawai Penempatan/Penghulu/Penggawa bagi mukim ............................................................... (Pertalian saya dengan si mati ialah .....................................................)

3.             Sepanjang yang saya ketahui dan percaya si mati meninggalkan ............................................... orang balu/seorang duda yang bernama ................................................... dan waris kadim seperti yang berikut:

Nama	No. K/P	Umur	Alamat	Pertalian dengan si mati

1.     Si mati pada tarikh kematiannya memiliki harta yang berikut:

A-   HARTA TAK ALIH

No. Hak milik	No. Lot	Daerah	Mukim	Nilai anggaran

B – HARTA ALIH

Perihalan harta alih	Nilai anggaran

C – HUTANG YANG KENA DIBAYAR KEPADA SI MATI

Perihalan hutang	Amaun	Nama dan alamat penghutang

5.             Si mati pada tarikh kematiannya berhutang seperti yang berkikut:

Jenis hutang	Amaun	Nama dan alamat pemiutang

6.             Si mati meninggalkan waris yang berikut yang berhak kepada suatu bahagian daripada harta pusakanya:

Nama	No. K/P	Umur	Alamat	Pertalian dengan si mati

7.             Saya memohon supaya harta pusaka si mati boleh dibahagikan mengikut cara yang diperuntukkan dalam Bahagian II Akta Harta Pusaka Kecil (Pembahagian) 1955.

8.             Sepanjang pengetahuan saya, tiada permohonan yang terdahulu untuk pembahagian harta pusaka si mati telah dibuat oleh mana-mana orang dan saya sesungguhnya membuat pengakuan ini dengan kepercayaan bahawa butir-butir yang diberikan di atas adalah benar dan dengan menurut peruntukan kuasa Akta Akuan Berkanun 1960.

Bertarikh di ............................. pada ................. hari bulan ....................... 20………………

Ditandatangani  dan dengan sebenar-benarnya

diakui oleh yang tersebut namanya di atas

................................................................................

di..............................................................................                    ....................................

dalam Negeri ..............................................                      Tandatangan pemohon/Pempetisyen

bertarikh pada ................ hari bulan ............... 20........                                     

Di hadapan:

......................................................

Majistret/Pesuruhjaya Sumpah

Kepada:                                                                                                  

 PENTADBIR TANAH DAERAH/PEMUNGUT

 PEGAWAI DAERAH/PEGAWAI TADBIR SARAWAK